以下の注意事項をよくお読みください。

  • キャンセル/日時変更の前に必ずお読みください。

    フォーム送信完了後、受付について自動返信メールをお返しします。オペレーターで内容の確認ができ次第、改めてメールをさせていただくことで、予約のキャンセル、日時の変更が成立します。それまでは、予約キャンセル、日時変更となりませんので、ご注意ください。

    予約日が確定されていない方は、お電話にてご連絡をお願いいたします。

    当日および翌日のキャンセル/日時変更は、フリーダイヤル0120-5587-100120-5587-35にご連絡ください。18時以降に送信された場合、返信が翌日10時以降になる事がございます。 ご予約キャンセル・日時変更メール送信後、確認メールが届かない場合はフリーダイヤルでお知らせ下さい。 また、メールを送信された後で、お電話にてお問い合わせ頂くときは、必ず最初にメールを送った事をオペレーターにお伝え下さい。

    迷惑メール対策をしている方へ

    最近メールアドレスのお間違いや迷惑メール対策システムなどの影響で、返信メールがお届けできない事態が大変増えております。迷惑メール対策をなさっている方は、「info@takasuclinic.jp」からメールが受信できるように設定をお願いします。

    For inquiries in English

    For inquiries in English, please contact 「tks_counselor@takasuclinic.jp」

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

必須は必要事項となります。

ご連絡内容

予約のキャンセル

予約日時の変更の方は現在お取りしている予約の日時を変更し、新しく予約をいたしますので、第三希望まで選択をして下さい。
当日および翌日のキャンセル/日時変更はフリーダイヤル0120-5587-10にてお申し込み下さい。

現在の予約日時


変更日時(第1〜3希望)

第1希望
第2希望
第3希望

お名前

お名前(フリガナ)

ご予約のクリニック

※「東京院」は銀座1丁目へ移転し「銀座高須クリニック」としてリニューアルオープンしました。

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

ご連絡先電話番号

-
-

(半角/例:000-000-0000 ※携帯電話も可)

受診回数

2回目以上の方はこちらもお答えください(分かる項目のみ)

  • 診察No.

ご連絡事項 ※200文字以内でご記載ください。

プライバシーポリシーについて

お客様からご提供いただく個人情報については、高須クリニック事務局で適切な管理を行います。なお、管理は秘密保持契約を交わした上で当サービスの管理会社に委託します。また、委託先に対して、個人情報の適切な管理を徹底いたします。

SSLは、FireFox、Microsoft Internet Explorer、Opera、Safari などのセキュリティに対応したブラウザを使用することで、個人情報を暗号化して送受信しますので、仮に第三者が送信データを傍受した場合でも、内容が盗み見られる心配はありません。

※施術方法や施術の流れに関しましては、患者様ごとにあわせて執り行いますので、各院・各医師により異なります。予めご了承ください。
※ホームページ上で掲載されている価格は税込表示となっております。
※当院で行う治療行為は保険診療適応外の自由診療になります。