閲覧注意！【眼瞼下垂手術②/3】ノーカット手術動画

患者は右目の後天性の腱膜性眼瞼下垂です。左目にも軽い眼瞼下垂の可能性が高いですが、まずは右目の手術をします。

麻酔の注射に移ります。注射の際、皮膚を刺す回数をなるべく少なくすることで、内出血のリスクを低減できます。皮膚の表面には細い血管が多く存在するため、血管に当たると内出血がでやすくなります。

私は比較的麻酔を多めに打つ方で、片目につき5cc程度注入することが多いですね。使用する麻酔は0.25%のリドカインに、エピネフリンと、メイロン（緩衝液）です。

メイロンが入っている方が注入するときの痛みが減ります。人間の体液は若干アルカリ性ですが、麻酔液は酸性であるため、酸性の液体を急に注入すると痛みが生じやすくなります。メイロンを加えることで麻酔液をアルカリ性に近づけ、注入時の痛みを軽減するのです。麻酔がしっかりと効くまでしばらく時間を置きます。

眼輪筋の処理

麻酔が十分に効いてきたので、手術を開始します。

はみ出ている部分の眼輪筋だけを切除していきます。眼輪筋をごっそりと取り過ぎると、目を閉じたときに窪んでしまうことがあります。

挙筋腱膜と瞼板の固定

眼瞼下垂の手術では、瞼板に挙筋腱膜をしっかり固定する必要があります。ですから固定する瞼板の上端をしっかりと露出させます。眼窩隔膜を開けて、挙筋腱膜を出します。眼窩内脂肪が出てきたら、それをきっかけに、その下の隔膜を開いていけば自然的に挙筋腱膜が出てくることになります。

挙筋腱膜を引っ張り出せるようにして内角と外角を外します。

筋膜性下垂の方の場合は、眼窩内脂肪や眼窩隔膜が奥の方に入り込んでいる可能性があります。そういった状態をしっかりと把握しておかないと、挙筋を傷つけてしまうことがあります。挙筋腱膜を縫合固定するために、瞼板を十分に露出させます。大体、真ん中とその両サイドの3箇所を固定するので、周囲の瞼板の上端だけ出ていればよいと思います。

皮膚の下に眼輪筋があり、瞼板があります。瞼板についているのはミュラー筋です。瞼を開ける筋肉で、自律神経・交感神経によって緊張して目を開けるわけです。さらに白い挙筋腱膜、ややピンク色の筋体があります。

瞼が腫れぼったい場合は、眼窩内脂肪が多いので取りますが、目がくぼんでいる人は眼窩内脂肪が奥の方にあり、量がそれほど多くありません。また、眼瞼下垂の人の方が、眼窩内脂肪が奥に引っ込んでいることが多いです。

挙筋腱膜の前転固定

挙筋腱膜を瞼板の方に前転させて、目の開きを良くさせます。今からが本番で一番大事なところですね。挙筋腱膜を前転させて瞼板に縫着させるわけです。

挙筋腱膜で白くて、挙筋はちょっとピンク色になっていますね。今回は挙筋腱膜と挙筋の移行部よりも若干腱膜寄りで固定するのが、ちょうど良くなるのではないかと思います。

手術中の確認と調整

まず、一度目を開けていただき、目の開き具合を確認します。

手術中はいろいろなファクターがあります。麻酔の影響や腫れ、局所麻酔に含まれるエピネフリンの効果でミュラー筋が収縮し、目が開きやすくなっていたり、仰向けになっている為などが考えられます。もう一度目を閉じてもらい、ライトを当てて、腱膜がしっかりと瞼板に固定されているかを確認します。

瞼板への固定

目を開きまっすぐ見てもらいます。先ほどよりも少し目が開いているように見えますが、左目にも多少の眼瞼下垂があること、二重を作って起き上がると、開きが悪くなる可能性も考慮する必要があります。そのため、仰向けの状態でやや開き気味でよいと思います。

中央の固定位置が決まりましたので、次は両サイドを同じレベルの位置で固定していきます。ちょうちょう結びの状態で一度目を開いていただくという確認方法もあります。

固定する際には、瞼板の裏側まで深く縫い付けてしまうと、ゴロゴロとした異物感の原因になることがあります。そのため瞼板の表層だけを拾うように注意します。

左右のバランスを確認

目を開けてもらいます。まだ皮膚が被さっているように見えますね。起き上がると皮膚の被さりが軽減され、目の開き具合も変わってくると思います。寝た状態では少し開きが悪いように見えますが、起き上がるとちょうど良くなるでしょう。

ここで余っている腱膜を切除します。ただし、一週間後の抜糸の際に緩めることができないといけないので、少し縫い代を残します。

二重ラインの作成

次に、二重のラインを作成していきます。まずは内側と外側の腱膜を軽く拾います。この方の場合、もともと二重のラインがあるので深いところを拾わなくても二重になると思います。

腱膜を固定した少し外側を二重にすると、作りやすいです。あとは中央部分も浅いところを拾って、二重を作ります。

丁寧に縫合して、手術は終了です。術後1週間程度で抜糸を行います。

直後は、手術した目の方がぱっちりに見えますが、麻酔の腫れが引き、エピネフリンがきれて、起き上がった状態で見ると、感じが変わります。